Генеральное направление “Системы управления безопасностью” заключается в том, чтобы обеспечивать безопасную практику при эксплуатации судов и безопасную для человека окружающую среду в соответствии с процедурами, установленными Компанией. Другими словами, процедуры и требования “СУБ” нацелены на то, чтобы максимально повысить уровень безопасности и максимально снизить риск (т. е. – вероятность возникновения) чрезвычайных и аварийных ситуаций. У английских моряков высоко ценится афористичное выражение:
“Superior Seaman, uses hix superior judgement to keep out of situation, requiring his Superior Skills”
Превосходный моряк, использует свои превосходные оценки для того, чтобы избегать ситуаций, которые потребовали бы его Превосходных умений
Вместе с тем, было бы неправомерно ставить задачу “обеспечения безаварийной работы судов Компании”. Мореплавание связано с риском, абсолютная безопасность теоретически недостижима, а экстремальные ситуации нередко вызываются факторами и причинами, не находящимися под контролем капитанов судов и судовых экипажей (включая и так называемые “форсмажорные обстоятельства”).
Поэтому, делая упор на процедурах предупреждения и предотвращения самой возможности возникновения чрезвычайных и аварийных ситуаций, “Система управления безопасностью”. Компании должна обеспечивать процедуры защиты от всех выявленных рисков и постоянную готовность экипажей судов к аварийным ситуациям, связанным как с безопасностью, так и с защитой окружающей среды, и к решительным и эффективным действиям в случае чрезвычайной и аварийной ситуации (рис. 1).
“Человеческий фактор” и “готовность к чрезвычайной ситуации”
В соответствии с “МКУБ”, п. 8, Компания должна установить в “СУБ” процедуры и программы:
- по выявлению, описанию и действиям в потенциально аварийных ситуациях на судне;
- по обучению экипажей и учебным отработкам действий в условиях аварийной ситуации (учебным тревогам);
- по мероприятиям, обеспечивающим способность Компании в любое время эффективно реагировать на опасности, несчастные случаи и аварийные ситуации, связанные с ее судами.
Компания должна незамедлительно реагировать на любые, в том числе – экологические аварии с ее судами, поддерживая постоянную готовность и способность Компании в любое время оказывать эффективную помощь капитанам в случае опасной или аварийной ситуации либо несчастного случая на судне. Компания должна также обеспечивать проведение эффективных мер по устранению последствий аварий, анализ аварийных случаев, разработку и внедрение мероприятий по предупреждению аварийности, включая анализ эффективности и (при необходимости) пересмотр СУБ.
“Риском” в мореплавании (применительно к “ПРАС – 90”) признается такое действие управляющего судном лица, которое совершено с учетом всех опасных обстоятельств плавания, профессиональных знаний и опыта для избежания возможного большего вреда судну, грузу и людям. При этом нанесенный ущерб по своим размерам должен быть значительно меньше стоимости сохраненного имущества и/или приобретенной выгоды, а лицо, допустившее в своих действиях риск, предприняло все необходимые меры для предотвращения наступления вреда.
Риск признается оправданным лишь при одновременном наличии следующих условий:
- риск должен соответствовать цели, ради которой он предпринимается;
- цель не может быть достигнута обычными, не связанными с риском действиями;
- риск не должен переходить в заведомое причинение ущерба;
- предметом риска должны являться материальные объекты, но не люди.
“Аварийный случай” – событие с судном, приведшее его к бедствию в результате воздействия непреодолимых стихийных явлений природы или экстремально тяжелых гидрометеорологических условий плавания, различные повреждения судна (корпуса, устройств, судовых технических средств), смещение перевозимого груза и/или изменение его физико-химических свойств в процессе морской перевозки, посадка судна на грунт, касание грунта, намотка троса и/или сетей на гребной винт или руль и другие случаи, повлекшие утрату мореходных качеств и препятствующие нормальной эксплуатации (плаванию) судна, повреждение судном другого судна (судов), средств навигационного оборудования (СНО), берегового сооружения, подводного кабеля, подводного трубопровода, потеря судном буксируемого объекта. Классификация аварийных случаев определяется “ПРАС- 90”.
“Аварийная ситуация” – ситуация, которая создалась в результате аварийного случая или может (по мере развития) привести к аварийному случаю.
“Чрезвычайная ситуация” – ситуация, которая создалась в результате аварийного случая, отказа (неисправности) основного оборудования судна, несчастного случая с людьми на судне, захвата судна или заложников на судне, угрозы взрыва бомбы, или в результате любого другого подобного инцидента, либо которая может (по мере развития) привести к инциденту. В последнем случае “чрезвычайная ситуация” может быть определена как нештатная ситуация с повышенной вероятностью перехода в аварийный случай или в инцидент.
Термин “инцидент” в данном контексте включает любую аварийную или чрезвычайную ситуацию, в которую оказываются вовлеченными судно и/или находящиеся на судне люди и которая представляет угрозу для человеческой жизни, судна, окружающей среды, находящегося на судне груза либо для третьих сторон.
“МКУБ” и введенная на его основе “Система управления безопасностью” – это инструмент, который используется для “управления риском” (“management of risk”).
Концепция “managing risk” отнюдь не нова, даже в судоходной индустрии. Она практиковалась на судах, формально и неформально, с незапамятных времен – например, с помощью “действующих указаний по вахте” (“Standing Orders”) и принципов “хорошей морской практики”. Когда капитан или старший механик записывает в “Журнале распоряжений на ночь” фразу “Позвонить капитану в случае появления тумана” или “Позвонить мне за 30 минут до назначенного времени готовности”, они тем самым уже “управляют риском”. К сожалению, эта практика часто размывается или исчезает совершенно, во многом из-за отсутствия специальной тренировки капитанов и командного состава судов. Более высокие уровни “управления риском” часто недоступны капитанам из-за недостаточной разработки теории “management of risk” и ее практических приложений.
Шаги, ведущие к аварийному случаю или инциденту, можно схематически представить следующим образом (рис. 2).
Расследование причин аварийных случаев и инцидентов часто сводилось к анализу лишь непосредственных причин” и недостатков в “защитных барьерах”, которые должны были сработать, но не сработали. Таким образом, остаются скрытыми “ступени” более высокого порядка (1-2 на рис. 2), которые, в сущности, предопределяли возникновение аварийной ситуации. Отсюда – нередкие случаи “типовых” (“серийных”) аварий и инцидентов, что негативно сказывается на уровне безопасности морской транспортной системы, на вероятности безаварийной работы морского судна.
Судовая “Система готовности к ЧАС” строится с учетом всей совокупности “выявленных рисков” на основе принятой в Компании “философии обеспечения безопасности” (“Идеологии Системы готовности”). Обычно такая “философия” строится на основе теории “Цепи ошибок” (рис. 3).
“Стандартные” (или “повседневные”, “рутинные”) процедуры судовой “СУБ” направлены на обеспечение безаварийного плавания судна, на предупреждение самой возможности возникновения чрезвычайной или аварийной ситуации. В итоге выполняемые операции и регулируемые процессы протекают нормально (“Все О’К!”). Однако на каком-то этапе возникает напряженная ситуация, связанная, например, с неудачным маневром другого судна. Если в этой ситуации судоводитель допускает ошибку (запоздалая и/или неадекватная реакция на “напряженную ситуацию”), то ситуация обостряется и становится “аварийной”. Последующая “цепь ошибок” в условиях обостряющегося дефицита времени приводит к потере контроля над ситуацией, которая начинает развиваться случайным образом и может привести к аварии или инциденту.
Читайте также: Минимальная ходовая вахта на мостике
В этом процессе процедуры “СУБ” должны обеспечивать своевременное выявление и устранение допущенной ошибки (“Human Error”) до того, как она приведет к обострению ситуации и потере контроля над ней. Вместе с тем, анализ показывает, что подавляющее большинство аварийных случаев и инцидентов являются результатом не единственной ошибки, а целой цепи допущенных ошибок (“Error Chain”). Следовательно, задача процедур “СУБ” – своевременно обнаружить и разорвать “цепь ошибок” до того, как ситуация станет неконтролируемой. При такой философии действия при чрезвычайной или аварийной ситуации (“Emergency Response Action”) – это уже последний рубеж обороны, “действие последнего момента”, когда не сработали должным образом все другие “предохранители”. Цель “Emergency Response Action” – предотвратить аварийный случай (инцидент) или уменьшить его последствия. В наиболее явном виде такая философия просматривается в “Управлении командой мостика” (“Bridge Team Management”).
Около 90 % всех аварийных случаев с судами происходит в стесненных водах и/или районах лоцманской проводкиПлан лоцманской проводки, причем 60 % – с лоцманом на борту. Объективной основой такой статистики являются более сложные условия плавания, на фоне которых всегда проявляются и субъективные причины т. н. “человеческого фактора” в виде неотработанности организации “команды мостика”, ее неготовности выполнить предписанные действия при “критических операциях” и/или квалифицированно применить методы судовождения в стесненных водах.
Анализ многих аварийных случаев с судами показывает, что одной из наиболее важных причин навигационной аварии часто является т. н. “человеческая ошибка” – действия (или бездействие) человека, не соответствующие складывающиеся ситуации, либо растерянность перед внезапной чрезвычайной ситуацией, перерастающей в аварийную.
Во многих случаях информация, которая могла бы предотвратить инцидент, имелась в наличии или была доступной для лиц, ответственных за безопасное плавание судна, однако эта информация была не замечена, проигнорирована, не представлена в должном виде, особенно в сложных условиях плавания, где избыток поступающей информации часто сочетается с быстротечностью ситуаций и острым дефицитом времени (например, при плавании в стесненных водах).
Аварийный случай редко бывает результатом одной – единственной ошибки. Как правило, авария – это результат целой серии ошибок, часто незначительных, что может быть названо “цепью ошибок».
Определенные признаки в функционировании “команды мостика” могут указать на появление и развитие “цепи ошибок”. Это еще не означает, что инцидент обязательно произойдет; но это означает, что плавание судна происходит не в соответствии с планом, что некоторые элементы владения обстановкой могут отсутствовать, что судно подвергается неоправданному риску и что следует предпринять определенные действия, чтобы разорвать “цепь ошибок”.
Хорошо натренированная “команда мостика” способна обнаружить признаки появления “цепи ошибок” еще на ранней стадии возникновения и разорвать эту цепь. Однако “команда мостика” может быть разрушена вторжением аутсайдера (например, лоцмана), и это позволит “цепи ошибок” развиваться дальше, особенно на начальных этапах лоцманской проводки.
Ошибки могут быть следствием вполне конкретных причин, в том числе:
- Отсутствие необходимого опыта или должного знания особенностей судна;
- Нарушение установленных эксплуатационных процедур или отступление от них;
- Отступление от разработанного и принятого “Плана перехода”;
- Непонимание действий или намерений лоцмана;
- Отсутствие должного наблюдения;
- Плохая связь (в т. ч. – УКВ-радиосвязь);
- Отвлечение, например, продолжительные и не особенно важные переговоры по УКВ либо решение различных внутрисудовых вопросов;
- Неоднозначность ситуации – например, когда обсервованные точки не согласуются между собой;
- Потеря ориентировки – например, потеря навигационных огней на ярко освещенном береговом фоне;
- Замешательство, т. е. потеря контроля над обстановкой, вызванная, например, отвлечением, потерей ориентировки и неоднозначностью ситуации; психологическое ощущение потери контроля над обстановкой (“не могу”, “не знаю”, “не успеваю!”) может резко активизировать начавшуюся уже “цепь ошибок”.
Каждый предстоящий переход отличается от других вероятной степенью риска, зависящей главным образом от сложности условий плавания:
- Наличие, сложность, протяженность районов стесненных вод и районов лоцманской проводки;
- Степень стесненности района, определяемая соотношениями имеющихся глубин к осадке судна, ширины канала (фарватера) к ширине судна;
- Степень изученности и навигационного оборудования района, достоверность сведений о глубинах, приливах, течениях;
- Степень сложности гидрометеорологических характеристик, включая приливы, течения, видимость, опасные гидрометеорологические явления (штормовая погода, лед, айсберги);
- Плотность и интенсивность движения судов, характеристики судопотоков, скопления судов (рыболовных, прибрежных, прогулочных), пересечения судопотоков или районов скопления судов;
- Характер организации движения, наличие рекомендованных курсов, установленных путей, СРД, ПРДС, СУДССвязь в СУДС/СКДС, эффективность лоцманского обеспечения;
- Потребности в радиотелефонном обмене, язык и степень интенсивности переговоров;
- Другие факторы.
Объективно существующая степень риска способна повышаться или понижаться в зависимости от состояния судна, судового оборудования, квалификации и подготовленности экипажа, уровня организации вахтенной службыОрганизация вахты на судне.
При планировании и выполнении перехода капитан судна должен всегда принимать во внимание объективно существующую степень риска и предпринимать соответствующие меры. Так, если капитан считает степень риска на каком-то критическом участке перехода неоправданно высокой, он вправе предусмотреть, например:
- Ожидание полной воды для прохода мелководного участка;
- Ожидание светлого времени суток для прохода сложным проливом;
- Усиление вахты на мостике в районе интенсивного судоходства;
- Использование эскортных буксиров в критических районах маневрирования, и т. д.
При оценке приемлемости риска принимаются во внимание возможные последствия, если риск приведет к инциденту на определенном участке перехода, например:
- Посадка судна на мягкий или скалистый грунт и, соответственно, опасность повреждений корпуса и разлива нефти;
- Возможность перекрытия подходного канала и, соответственно, дезорганизации судоходства в районе в случае посадки судна на мель, и т. п.
Чем сложнее условия плавания, чем выше степень риска, тем, как правило, выше влияние “человеческого фактора” на безопасность плавания судна, требующее соответствующего уровня организации “команды мостика”.
Не следует, однако, недооценивать степень риска на относительно простых участках перехода. Под влиянием расслабляющего воздействия благоприятных условий плавания ВПКМ может не обнаружить своевременно внезапную опасность или замедленно реагировать на нее (например, появление опасно сближающегося судна в океане после нескольких суток “одиночного” плавания). В подобных условиях необходимо предпринимать соответствующие меры по поддержанию необходимого уровня несения вахтенной службы.
Психологически сложным может оказаться переход от многодневного океанского плавания к плаванию в оживленных проливах с плотным движением судов и интенсивным УКВ-радиообменом. Могут потребоваться специальные тренировки по восстановлению утраченных навыков (например, в решении задач на расхождение с несколькими судами одновременно).
Предлагается к прочтению: Стандартная ходовая вахта на мостике
Трудно переоценить значение наблюдения в судовождении. На это постоянно обращается внимание, и, тем не менее, можно привести множество примеров, когда суда, следуя вначале безопасно, затем попадали в аварийную ситуацию лишь потому, что на них не велось должного наблюдения: одно из судов начинало опасно маневрировать, а на другом – слишком поздно это обнаруживали. Судоводителям следует помнить, что нет ничего более важного, чем непрерывное наблюдение за приближающимся судном. Хотя, может быть, оно и проходит “чисто”, надо быть готовым к немедленным действиям при его неожиданном неблагоприятном маневре.
“Быть готовым к действию …” Как это важно, учитывая, что на море порой длительное благополучие может притупить бдительность, а затем – резко оборваться и обернуться смертельной угрозой. Чаще всего аварийная ситуация возникает внезапно, когда ее меньше всего ожидают. Если капитан и его помощники сумеют быстро настроиться и включиться в работу, в короткий срок мобилизовать свои знания и умения, чтобы найти – возможно единственное – правильное решение, то они выйдут победителями. Если нет, – результатом может быть авария со всеми ее тягостными последствиями.
Концентрация внимания на решении главной задачи, предельная собранность, сознание ответственности и чувство служебного долга являются необходимыми предпосылками для поддержания готовности к действию в нужный момент. Поиск же правильного решения в экстремальных условиях может быть облегчен предварительным моделированием наиболее вероятных осложнений обстановки, а его реализация – предварительной отработкой действий. Но все же главное – это стараться избегать самого возникновения сложных ситуаций, как можно скорее их разрешать при появлении самых первых признаков. Достичь этого можно непрерывным и грамотным анализом обстановки и своевременным принятием соответствующих мер.
Подводя итог, можно сформулировать перечень необходимых (хотя и не исчерпывающих) мер для обеспечения безопасности плавания, особенно – в стесненных водах и сложных навигационных условиях:
- Уверенный и оперативный контроль за местоположением и движением судна с точностными и временными характеристиками, соответствующими условиям и обстоятельствам плавания;
- Непрерывное квалифицированное наблюдение;
- Непрерывный анализ навигационной ситуации, выделение и решение наиболее важных и первостепенных задач;
- Своевременное изменение режима движения в соответствии с изменением навигационной обстановки и принятие своевременных мер, предотвращающих развитие опасной ситуации.
- Предварительное моделирование и отработка действий в наиболее вероятных осложнениях навигационной обстановки;
- Поддержание постоянной готовности к действию для ликвидации внезапной возникшей опасности;
- Должная организация работы судоводителей, обеспечивающая получение полной и исчерпывающей информации об окружающей обстановке и состоянии своего судна, выработка правильных решений, исполнение и контроль их эффективности, дублирование наиболее ответственных операций в целях повышения надежности судовождения.
Эффективная организация мостика является важной составляющей безопасного судовождения. В пренебрежении основополагающими процедурами организации мостикаРуководство по «Организации мостика» для судов крылись причины многих аварийных случаев и крупномасштабных инцидентов с загрязнением морской среды. Эффективное внедрение практики и процедур безопасного судовождения требует координации и взаимодействия между всеми лицами, несущими вахту на мостике, и в особенности – между капитаном и лоцманом.
